Stimulants: The Next Wave of SUD

Hello welcome, I'm Dr. Gloria Baciewicz.  I'm a psychiatrist specializing in   Addiction Psychiatry at the University of  Rochester in our substance use disorder   treatment program Strong Recovery  I'm the Co-PI of this HRSA grant.  

The topic today is Stimulants: The  Next Wave of Substance Use Disorder the objectives are understanding  the next wave of stimulant use   which is a wave that we are already in  learning about patterns of methamphetamine   overdose and cocaine overdose where they are  occurring and what patterns of use people have   reviewing some validated screening tools  for stimulant use disorder and reviewing   various treatment options for stimulant use  disorder there are no disclosures to make today overdose deaths involving stimulants have  increased the rates of overdose deaths   involving synthetic opioids other than  methadone such as fentanyl cocaine and   psychostimulants with abuse potential such  as methamphetamine have all increased from   2019 to 2020.

drug overdose deaths involving  synthetic opioids increased by 56 percent   from 11.4 per 100 000 in 2019 to 17.8 in 2020.  deaths involving cocaine increased 22 percent   and deaths involving psychostimulants  increased by 50 percent so looking at this slide in a graphic  form overdose deaths involving stimulants   from 1999 to 2020 overdose deaths involving  stimulants really started increasing in about   the year 2013 which was also when overdose  deaths involving opioids started increasing and you could see the two lines there with   cocaine and methamphetamine  and other psychostimulants what about rural communities is it any  different well these statistics are being   collected and in 2019 psychostimulant  overdose deaths were 1.4

Times Higher in   rural counties cocaine overdose deaths were  more than twice the rate in rural counties this is an interesting slide because it  contains this Venn diagram which shows you   the various use patterns that people have  surrounding stimulants they are not using   only one stimulant so the question being asked  here is have you used this drug in the   last year so that means in the past year the  past 12 month period 2.5 million people used   methamphetamine 5.2 million people used cocaine  and 5.1 million misused prescription stimulants   so in this slide they're separating the cocaine  use from the other prescription stimulants and you   could see all the different patterns of use where  they're switching from one thing to   another and and experimenting which is of course  a very common pattern in substance use disorder during 2015 to 2018 and looking at  methamphetamine only an estimated   1.6

million U.S adults reported  past year methamphetamine use   52.9 percent had a methamphetamine use  disorder and 22 percent reported actually   injecting methamphetamine within the past year  and of course co-occurring substance use and   mental illness were very common among those  who used methamphetamine during the past year so this is a very interesting slide because  we can also look at methamphetamine use   in terms of how much methamphetamine that the DEA  seizes removals of methamphetamine by state in   kilograms 2019 and looking at this map certainly  there are many many seizures of

methamphetamine   in east coast and eastern states in general and  Appalachian areas as well the DEA seized more than   53 000 kilograms of methamphetamine nationwide  and that was a two percent increase since 2018   and since if you go back to 2014 there's been a  75 percent increase in methamphetamine seizures in terms of methamphetamine overdoses  well the last slide said that they were   there was more methamphetamine on the East Coast  now more seizures and you might think to yourself   well but I learned that the pattern was that  most of the methamphetamine use and overdoses   were in

the west so this slide shows how that  figure has been changing starting from 2011 to   subsequent years 2018 and you could see  some hot spots on the East Coast as well   so it's a very different pattern in 2011 only  one state had a mortality rate of five per   100 000 methamphetamine  overdose deaths and by 2018 there were 18   states with that pattern of mortality rate five  or more per 100 000 and states in the   Appalachian region who already had high opioid  overdoses saw a very substantial increase in   methamphetamine overdoses as well so compounding  the problem with opioid

overdoses of course so when we look at cocaine the data suggests  that the increase in cocaine involved overdose   deaths from 2015 to 2020 was driven by  opioids the increase in cocaine overdose   deaths was mirrored by a corresponding  increase in the rate of overdose deaths   involving both cocaine and fentanyl and when  you look at this graph there's a line for   all cocaine and cocaine without any opioid  and cocaine in combination with synthetic opioids   other than methadone so cocaine with fentanyl during this time period we also saw a substantial   increase in the rate of overdose

deaths involving  cocaine and Fentanyl but without heroin so just   the fentanyl without the heroin and this is thought of as a proxy for deaths where fentanyl   might have been present in the cocaine product  so of course fentanyl can be added to almost any   abusable drug to alter it and again compounding  the problem because the person may have thought   that they were using cocaine when actually they  were using a mixture of cocaine and fentanyl the impact of stimulant use disorder stimulant use disorder has many many many  symptoms which are often quite dramatic so   I just want to read

a lot of them certainly  in the short-term we could get wakefulness   reduced appetite a sense of euphoria and  accelerated heart rate and vasoconstriction   bronchodilatation hyperthermia which can be  potentially deadly and many many psychological and   neurological effects and these effects are not  trivial sometimes people end up in psychiatric   emergency departments to evaluate them because  they are just floridly psychotic or suicidal   or perhaps even very agitated and violent so  these can include also panic attacks hostility   paranoia psychosis and violent behavior long-term  we

might see a some chronic medical problems or   exacerbation of pre-existing problems including  persistent hypertension angina pain valvular   disease stroke increased risk of heart attack  alterations in brain structure impairment of   cognitive neurological and emotional systems  and here we're talking about long-term in the sense that even if the person stops  using the cocaine or the methamphetamine it   takes a long time to recover from cognitive  and emotional problems recovery the state of   recovery first 90 days first you know first year  can be a very unstable time in which the

person   is presented with many challenges fluctuations  of cognitive states and fluctuations of mood   anxiety and depression inhibited impulse  control and reduced motor skills now of   course all of these things can contribute to  difficulty remaining in recovery programs or   engaging in recovery programs and difficulty  maintaining sobriety and then the person might   relapse to substance use again and the whole thing might start over again   so how do we screen for stimulant use  disorder we can think of this in terms of   the SBIRT modality screening brief intervention  and referral to

treatment that many of you may   have learned for alcohol use disorder screening  it can also be used for drug use disorders so   in screening you're identifying people  who are at risk for developing substance use   disorders and here you know it's good to  talk with people about substance use disorders   but in your mind it's it's also good to think  about sort of a universal screening because   sometimes people are surprised when people  who they don't think are using substances   admit to substance use but you shouldn't be  surprised because it does certainly happen and   an idea of

universal screening or at  least a couple of questions about it is   very helpful because certainly there's there's  no age at which you can't use stimulants and   it doesn't it's no respecter of persons in  terms of wealth or education or marital state   or anything like that it's it occurs just  literally everywhere brief intervention aims   to raise awareness of risks to elicit internal  motivation for change and to help set healthy   goals for the future and the term healthy goals  is a good one because uh you know they're seeing   you in primary care for health and you know some  people

think that that drug use is kind of benign   or some drugs are benign but actually the more  you point out the possible effects of stimulant   use on health the more people might possibly listen to you and acknowledge that it could be a   problem and the R and the T stand for referral  to treatment so you want to facilitate access   to specialized services and then to coordinate  care between systems because hopefully you'll   be getting the patient back after after they have  finished with their outpatient or inpatient rehab SBIRT uses validated screening tools which you  can easily obtain

free copies of these from the   web just free downloads especially from the  NIDA site so there's CAGE-AID many of us learn   the CAGE questions for alcohol but it has been  adapted to include drugs as well the DAST 10 10   questions drug abuse screening test and the NIDA Quick Screen available for the NIDA site and the   NIDA Modified ASSIST so you could look at those  and see which one might fit into your practice pharmacotherapy for stimulant use disorder well  we've made great strides in pharmacotherapy for   alcohol and opiates but there are still no FDA  approved medications to treat

methamphetamine   use disorder or cocaine use disorder and  many many medications have been studied   including antidepressants antipsychotics blood  pressure medications anti-seizure medications   it's all over the map and sometimes there are  popular off-label medications that are used so   and often these off-labeled medications are  used in facilities for treatment of substance   use disorder because we have nothing else to offer  patients that is FDA approved so sometimes common   medications are added that are not FDA approved  for an off-label use so you may find that your   patient

has gone to an inpatient rehab facility  and comes out on various medications that are not   approved for cocaine or methamphetamine craving  but are sometimes used because we don't have any   approved ones and because you know we may have  had some good experiences or the patient may   have had some good experiences with decreasing  cravings with some of these medications so when   the patient comes out of the rehab what  you might want to think about is figuring   out whether the medications are being used for  their original stated FDA indication or for the off-label treatment of substance

use  disorder especially stimulant cravings and   this may not always be clear in the information  you get from the inpatient rehab facility treatment of stimulant use disorder through  cognitive psychotherapeutic and psychosocial   methods has been heavily investigated and  there are many evidence-based therapies for   stimulant use disorder one of the ones that you  are probably more familiar with in Primary Care   is Motivational Interviewing you may have even had  some training and Motivational Interviewing this   is always an important approach to take  with any substance use disorder

and the first   one right there listening is a very important  approach you need to listen to it like it's a   any other type of medical problem the  patient might bring to you and identify   goals and current behaviors and talk  about resistance to change and support   some optimism and hope for change that the  person can make a change and many times this can   be very supportive to a patient and can help the  patient decide on engaging in in further treatment   so the the last one Cognitive Behavioral  Therapy I'm sure you've you've all heard   of that's probably the approach that is that

is  most common in various types of mental health   therapies today used for not only substance  use disorder but also problems such as depression   and anxiety and it includes goal-oriented  psychotherapy to understand current problems   and experiences and to help the patient change  behaviors and patterns of thinking so it's   it's psychotherapy but with a with a practical end in mind to change these behaviors and patterns   the two boxes in the middle Contingency  Management and Community Reinforcement Approach   are have been heavily investigated recently  and there's a lot of evidence

for Contingency   Management the Community Reinforcement Approach  is something that's often used in combination   with Contingency Management and it's it's  what a lot of a lot of things that are done   in counseling when you send your your patient to  substance use disorder treatment center this   will be very these are very common approaches  talk about new recreational activities and   social networks get a sober support network  and that kind of thing all very important   Contingency Management though is the therapy  where we are giving vouchers or cash incentives   to a person to for

example have a urine screen  which is negative for stimulants and do primary care   offices do this well we'll know that not that's  not realistic and in fact it's not been heavily   adopted in the substance use disorder treatment  world either because of various insurance and   implementation problems but we're seeing a lot  more excitement and planning about this so so   maybe in the next few years you may hear about  more and more of this being done in your community   and when we're talking about cash incentives the the vouchers are are meant to be small and   small cash incentives work

like maybe two or three  dollars for a negative urine screen for example   so you may hear more about this in the  future one thing to remember is to just   treat stimulant use disorder as an ordinary  medical problem so if the person had a   cardiac disorder or COPD maybe you would ask  about their functioning level and how closely   they're following their treatment plan same thing  with substance use disorder so it's important to   just check with them and even a simple question  about are you still able to be abstinent from the   cocaine that you were using that often can just  open the

door for the patient to think oh yeah I   can talk to this doctor about this and that can be  very helpful in sort of just just normalizing the   the treatment of substance use disorder in  your office well thank you for attending today and   here are some contact information  for our Recovery Center of Excellence   including our website and Twitter handle  and our the description of our grant.