Practical Applications for Integrating SUD

Hi thank you for joining us today

today we're going to be talking about

practical applications for integrating

substance use disorder treatment into

primary care my name is Dr Holly Russell

and I'm a family doctor that's part of

the team at the Recovery Center of

Excellence at the University of

Rochester Medical Center

The objectives for today are to review

the use of note templates when

integrating substance use disorder

treatment

to discuss the scheduling of patients

with substance use disorder

to learn about the benefits of embedding

a Behavioral Health Care Manager

and to learn how to manage return to use

in a primary care setting

I do not have any disclosures

So one of the first things if you're

thinking about integrating substance use

disorder treatment into your primary

care practice

is to develop a relationship with a

substance use disorder treatment program

if you don't already have a relationship

there are lots of ways to develop but

most of all do not hesitate to reach out

to them

any substance use disorder treatment

program would be glad to hear about your

interest and would be happy to partner

with you

we actually started out by just emailing

the medical directors of the local

substance use disorder programs and

letting them know what we were

interested in and setting up a series of

meetings to talk about how they might be

able to help us and how we might be able

to help them

we suggest you use common areas of

interest and build on those areas

and don't be afraid to pilot something

because you're starting a new program it

doesn't mean that you're signing

yourself up to do this new program for

the next 20 years you can start

something for

three months, six months and pilot it see

how it works and set a finite period of

time after which you're going to revisit

what's working and what's not working

and as always I can't under state the

importance of introducing your staff

into this process

so please have your staff meet the

referral partners that you're going to

work with and have their staff meet you

so that everyone knows who's involved

and feels more comfortable reaching out

if there are questions or concerns

the goals of this partnership is to be

bi-directional so this means that

patients who are graduating from a

substance use treatment program and are

stable can be referred to PCPs and this

benefits the treatment program because

it opens up space for them to treat more

acute patients

then

if stable patients become unstable they

can actually return to the treatment

center so again this is a bi-directional

relationship that is similar to that

which we use in many other areas of

medicine so you've probably heard me say

before in other modules

similar to patients who have heart

failure when they are stable we can

manage them in primary care when they

become unstable we ask our cardiologist

friends to help take over the management

so similar process for another chronic

disease of substance use

disorder you'll see here that we have a

behavioral health care manager as part

of our team in primary care and we're

going to talk about that more a little

later

and then you'll also see that there's

peers at the treatment programs as part

of the team

a peer is somebody with lived experience

in substance use disorder and they are

fast becoming an integral part of

substance use disorder treatment teams

the Behavioral Health Care Manager and

the peer are critical to help linking

these programs

as you are probably aware it's quite

difficult to

speak with a PCP or speak with a

psychiatrist or a chemical dependency

treatment

clinician however the peers might be

more available and similarly the

Behavioral Health Care Managers might be

more available to take phone calls or be

one of the first line in terms of this

bi-directional partnership

so if you're thinking about starting

this in your primary care practice you

might wonder how will I even let

patients know that this is a service I'm

providing or how will I know which

patients of mine might benefit from this

the way that we started was we asked our

technology people to run a report of

patients in our practice who are on

medications that treat opioid use

disorder

you may already know or you might have

learned from one of our previous modules

that there are three medications

approved for treating opioid use

disorder and only two of them are

allowed to be used in primary care

settings

the first medication and the most

commonly used one is buprenorphine this

can be prescribed on its own or commonly

prescribed in combination with naloxone

the most common brand name for this is

Suboxone which you might have heard

so we ran a list of all of our patients

who were on any form of buprenorphine

and we actually sent a letter to them

to let them know that we were doing this

in in our office and so we let them know

if they're interested in switching their

prescription to be managed through their

primary care office to contact us

we only had to do this for the first

maybe five or ten patients that we got

into our practice and then because there

is such a need for this treatment we

were able to really expand through word

of mouth and our existing patients who

had other PCPs that were practice

partners in our same office setting they

let us know hey would you like to take

over this patient's prescription so we

only really needed to do a little bit of

outreach and then it kind of happened

organically

one of the biggest things we hear about

is a worry about scheduling

the nice thing is that when patients are

stable you really don't need to see them

very often

when we first take over a prescription

so for example when a patient graduates

from a substance use treatment program

we usually see them

a little more frequently so we might see

them every one to two weeks for the

first couple visits while we get to know

them and we make sure it's a fit we have

them review our

expectations that I mentioned in a

previous module and just let them know

this is kind of how our practice runs

once a patient agrees that it's a good

fit and once we agree that the patient

is a good fit we very quickly if they're

already stable move them to every four

week visits

it is really critical to make sure that

your refills are written for 28 days not

a typical 30-day prescription and the

reason for this is so that refills land

on the day of their follow-up visit if

you do a 30-day refill and a month is 31

days or 28 days it can really kind of

make it a little bit hard to track when

patients are due and make sure those

line up with office visits

so once patients are really stable we

extend them to eight weeks and so we'll

write them a 28-day prescription with

one refill

buprenorphine is a medication that is a

lot you are allowed to write refills for

again making sure that we line those

office visits up with the refills makes

it so that we don't get a lot of phone

calls with questions about refills

for most visits we see patients simply

for opioid use disorder and if they're

stable it can be quite easy and fast

other visits if patients have acute

issues for example

upper respiratory infection or more

commonly many of our patients with

substance use disorder also have

comorbid mental health issues

so we'll commonly check in with them

about how their anxiety or depression is

how they're managing their

PTSD or other mental health issues

for the most part these visits are quite

fast and very satisfying not always of

course we have patients who are

sometimes not doing well and in those

times they take a little bit longer but

for the most part these patients who are

already stable on this medicine are

quite easy to see and it's really one of

the most satisfying things I do in my

primary care practice

also we have a template for our notes

and so they're almost always done if not

by the end of the visit by the end of

this session because there are just a

few things we fill in updating how the

patients are doing since we last saw

them

for billing it's important to know that

this billing information that we are

displaying here is what's new as of

January 2021

we recommend that anyone check with your

billing and coding department for the

most up-to-date billing codes for these

visits I am certainly not a billing and

coding expert but I can tell you what we

do in our practice

as I mentioned many visits are simply

for opioid use disorder and when

patients are doing well without

questions or concerns

I usually bill that as a 99213

if the patient has another stable

chronic disease that I check in with

them about for example their mental

health conditions as I mentioned earlier

and if those chronic stable

illnesses are on prescription drug

management for them then I do bill it as

a 99214 as you can see based on this

chart you need two out of three elements

for medical decision making to get you

to a moderate level

so again as I mentioned two or more

chronic stable conditions so their

opioid use disorder plus anything else

that you manage

and as long as both of those are on

prescription drug management

additionally you can get to a moderate

level of decision making through test

review

so for all of our patients who we

prescribe buprenorphine for we manage

them by checking a urine drug screen at

every visit

and we also check buprenorphine in their

urine at every visit these are two

unique tests so at each visit we review

the results of the previous two times

and we order two

of those tests each time so

buprenorphine and urine toxicology

so you can also get to moderate decision

making by reviewing the test results and

ordering additional tests

as I mentioned before we use a very

simple note template which is available

on our website for you to use and we can

get you a modifiable version we use

eRecord and so this is a template that

uses the shortcuts that

work with eRecord so this fills in

automatically their name age and sex

the three stars are things that we type

in each time and so we just check in

about a few things with each patient

I do want to note here with the recovery

support

we recommend to all of our patients that

they do some kind of psychosocial

support however we do not mandate this

because the evidence is so strong for

the medications and it is less strong

for the psychosocial support

but I do ask patients each time about

what they're doing for support and how

they're doing in terms of

the support that they need

we also do a brief review of systems the

most important things to check in about

our constipation is that is a very

common side effect from using

buprenorphine and as well as of course

their comorbid psychiatric conditions

so now we're going to switch gears and

talk about how to manage relapse or

return to use in a clinical setting

I do want to preface this by saying that

no two relapses are the same and so none

of these guidelines can be applied

exactly for each scenario

the best case is to have a team of

people that you can talk about difficult

cases with

if you don't have that we are always

happy to provide that for you so please

do not hesitate to reach out with

questions or concerns about challenging

cases

so what we're going to present to you

are some guidelines that we want you to

have as sort of a framework

but we will ask you to apply them in a

patient-centered way for the care that

you're providing

so we've divided relapses into initial

not opioid relapse or rare occasional

relapse over time

if it's an opioid relapse or if there

are multiple non-opioid relapses in a

short period of time

or lastly in case of failure to comply

with any of the previous recommendations

so for patients who have a non-opioid

relapse initially or the rare occasional

relapse over time of

other substances

the most common

thing that we do in our office is to see

the patients more often ideally weekly

and we order a urine toxicology screen

at every visit

I'd like to say a word here about urine

toxicology screens

these are a tool for your care of

patients but they are not to be a gotcha

or a judgment in your treatment

so we really try to talk about them as

the results as unexpected or expected

you know you'll hear patients say or

clinicians say that their urine screen

was dirty or clean and there's obviously

quite a lot of judgment implied with

dirty versus clean and so we really try

to use expected or unexpected results

it is actually quite helpful for

patients as well

there's accountability of knowing that

they're going to give us a urine drug

screen

that can help them maybe not make the

choice to not use but also when they're

doing well it's a point of pride that

they have expected results of their own

toxicology screen

so one of the first interventions when a

patient is struggling is to see them

more often

in our office we have enough space that

we are able to see them weekly if that's

not something that you can make happen

in your office then perhaps there are

ways to partner with others if you have

Advanced Practice Practitioners in

your office that you can partner with

but the goal is to see them more often

and provide additional support

in addition to the support you provide

in your office there's also psychosocial

wrap around support so attending

recovery meetings such as AA or NA

more often

connecting with a peer or a sponsor

and participating in individual therapy

so many of our patients as I mentioned

have comorbid

post-traumatic stress disorder

depression anxiety and

basically all of us benefit from

individual therapy and so if patients

are struggling for whatever reason

that's also a consideration is to invite

them to

seek out individual

counseling not necessarily related to

substance use disorder

lastly in this initial kind of setting

is problem solving in clinic around what

triggered relapse and how to avoid in

future

so one of the most interesting things to

me about the research surrounding

substance use disorder is that whole

disconnect between the evidence around

using the medication and then adding

psychosocial support so when they look

at the evidence there's really really

strong evidence around the medicine but

when you look at medicine plus

psychosocial support adding the support

doesn't really change outcomes that

significantly which

was always really confusing to me until

I read a commentary about this that

said that actually most of the times in

the settings where the patients are

getting the medicine there is probably

some therapy involved in that and so

when I think about what I do and what

you likely do in your primary care

clinic it's not just you see a patient

and you write a medicine right you're

talking with them you're problem solving

so a lot of what we do in primary care

is already therapy and so I think that's

partially why adding psychosocial

therapy doesn't make such a huge

difference because what we do in terms

of thinking about how patients are doing

what's going on in their environment

what's going on in their family system

that can really help patients understand

what might have triggered their relapse

and how they can avoid that in the

future

moving on to our next scenario so for a

patient that has a relapse on opioids or

multiple non-opioid relapses over a

short period of time we recommend all of

the things we discussed on the previous

slide

but in addition we would suggest

referral to a specific substance use

counselor so in New York we have

a credentialing called a Credentialed

Alcohol and Substance Abuse Counselor

you may have something different in the

state that you're practicing in but in

all states there are specific substance

use counselors so if a patient is

struggling with opioid relapse or

multiple non-opioid relapses but over a

short period of time we would suggest

that they see a counselor specifically

triggering in substance use

you might consider adding additional

urine toxicology screens in between

visits so this can be done either by

having patients come to the office or by

ordering labs so that the patient can

drop it off at a lab that might be more

convenient to them

and at this point you may also

suggest a referral to a higher level of

care

this goes back to the first part of our

presentation here where we talked about

making relationships with substance use

providers so we strongly recommend that

if you're going to do this in your in

your primary care office that you do

develop relationships or at the very

least have contact information for

providers at the local substance use

disorder treatment organizations

readily available so that you have names

direct numbers to expedite referrals the

last thing you want is to have a patient

that's struggling and it is in the midst

of active use to have to call

leave messages wait for callbacks or

stay on line on hold and do a phone tree

before they get to an actual person to

talk to

so that's why we recommend starting an

initial part with that relationship

building that can really help make that

bi-directional contact which is really

important for facilitating those

referrals to a higher level of care

and lastly in the case of a patient not

complying with the above recommendations

this can be where things

can get quite complicated so one

option is always to give a time frame

and we suggested two to four weeks

here but that's really based on the

availability of getting into a higher

level of care in your area where I

practice we have very good access so I

feel confident that any patient would be

able to get in within two to four weeks

to a higher level of care

if that is not the case in the place

where you're practicing I do strongly

recommend that you

expand that time frame to be fair for

what is reasonable to expect

so you can give a patient a time frame

for compliance and then state that after

that no further prescriptions will be

written

you do not have to

write a taper in this scenario I do

always want to mention that from a harm

reduction perspective it is always best

for patients to continue their

buprenorphine

meeting more frequently and doing all

the things we suggested earlier until

they engage in a higher level of care

but of course there might be patients

who aren't quite ready to make that

change to a higher level of care and you

as the pharmacotherapy provider might

not feel comfortable in which case that

is certainly a reasonable option to give

them the time

frame a next option is to see the

patients very very often so more

frequently than weekly so this would be

every day or every other day we would

suggest that this is done in

collaboration with either a nursing

partner or Advanced Practice

Practitioner if the clinician is not

available daily so we have done this

where we've partnered with our nurses

and had a patient have a nursing visit

more frequently than we could get them

in with a clinician if they're really

struggling and our nurses really like

that it actually kind of breaks up their

day from all the phone triage and

vaccines that they give because they

don't get to do a lot of face-to-face

clinical care and so that can be

actually be a really clinically

satisfying experience for an outpatient

nurse

the other option that can sometimes

help

motivate patients to comply with some of

the other recommendations is to decrease

the dose of buprenorphine so this is

sort of a middle ground between

absolutely stopping the prescription

but not quite just continuing as is

without the patients really making any

change themselves so you can always

consider that as a potential sort of

middle ground option

so the other important thing that I

mentioned earlier and I'd like to just

really hit home on here is this team

approach that

as I said before no relapse is the same

and patients have very complicated lives

and so a team approach can help us

provide the patient with the right

support at the right time and can be

critical for managing these relapses

so as you'll see here in the middle

we've got our patient and the patient is

surrounded by a team of support so we've

got our Primary Care Provider the

Behavioral Health Care Manager which

we're going to talk about briefly in a

moment the Peer Advocate that I

mentioned earlier and then the substance

use disorder treatment provider so all

of these clinicians and health care

workers have a role in helping the

patient manage the relapse and also

always important is how to think about

preventing it from happening again

I do want to say a little bit more about

the Behavioral Health Care Manager

so this is part of a collaborative care

approach and collaborative care is a

specific type of integrated care that

treats common mental health conditions

that require systematic follow-up

it's based on the principles of

effective chronic care chronic disease

care for other chronic diseases

and it uses

embedded into the primary care

practice a trained mental health

professional

so typically the professional is a

social worker

a psychiatric nurse a psychologist or

other licensed counselor that's trained

in psychotherapy

this is a team member who participates

in the diagnosis and treatment planning

they are essential to providing the

connection to services so example when

we were talking earlier about that

referral to a higher level of care

this

Behavioral Health Care Manager can

really help with those connections

they're also available to answer mental

health or substance use disorder

questions and provide follow-up care

they can help with that team approach

when patients need a little more

frequent visits they can support the PCP

with medication management

and they use evidence-based practices

for brief counseling

we will be disseminating more

information on Behavioral Health Care

Managers from the Recovery Center of

Excellence team but in the meantime if

you have any questions about this

particular model please feel free to

reach out again to our technical support

team

and that ends our presentation today as

you can see we have a few more modules

that we will be presenting for you in

the next few months

if you have any questions as always do

not hesitate to reach out

here's our references from today's

presentation

and here's our contact information for

our Technical Assistance Center you can

see we have an email a website we're on

Twitter and Linkedin and you can also

always give us a call we're happy to

help with any questions about anything

presented here or any additional

questions that you might have about

integrating this practice into your

primary care

Thank you again for joining us today