Overview of Substance Use Disorder and Primary Care-Based MOUD

Welcome everyone I'm Michele Lawrence the  co-principal investigator at the Recovery  

Center of Excellence at the University of  Rochester and today we're going to be talking  

a little bit about the treatment of opioid  use disorder in primary care this is a general  

overview of substance use disorder I'm going  to turn it over to my colleague Holly Russell  

to provide the first part of this talk  thank you Michele I'm Dr Holly Russell  

I am a family doctor and I'm an assistant  professor of family medicine at the Department  

of Family Medicine at the University of Rochester  and part of the Recovery Center of Excellence team  

today we're going to be talking to you about the  basics of treating opioid use disorder and primary  

care our objectives are to review approaching  opioid use disorder as a chronic disease  

to review the evidence-based  treatments for opioid use disorder  

to outline a strategy to improve access  to pharmacotherapy for opioid use disorder  

to gain insight on how to overcome some barriers  in treating opioid use disorder in primary care  

we'll provide you with some information on local  treatment programs and the referral process  

we'll go over the levels of care and treatment  for substance use disorder and hopefully will help  

you understand a little more the role of peers in  treating opioid use disorder and recovery process

to begin with a little background around substance  use disorder in the last five to ten years we've  

really gained a lot of understanding that  substance use disorder is a chronic disease  

we understand that chronic diseases last  over a person's lifetime are heritable  

and have periods where they are well controlled  and periods where they are not so well controlled  

substance use disorders and opioid use disorder  fit this description so we understand that there  

are chronic medical condition associated  with high rates of elevated mortality  

patients with opioid use disorder have mortality  rates 6 to 50 times that of the general population  

and on average opioid use disorder results in  a loss of 18 years of potential life so there  

is a lot of opportunity here for us to really  intervene in a way that is really meaningful  

a little bit about the addiction cycle so when  patients first start using substances they have  

their binge or intoxication stage and this is  where they're consuming the intoxicated substance  

and they experience that rewarding or pleasurable  effect from using next when the substance wears  

off they experience the negative emotional and  physical state in the absence of the substance and  

then the patients experience some preoccupation  or anticipation and this is the stage at which  

one is seeking the substance again after a period  of abstinence what I think is really critically  

important to understand and which I did not really  know until I started doing more of this work  

is that withdrawal is really a horrible horrible  feeling you know sometimes we'll hear it described  

as the flu but when patients talk to you  about it I think that's an underestimation  

of how they're really healing with withdrawal it's  such a terrible feeling that often they feel like  

they're about to die and so it is really that that  need that drive to avoid that horrible feeling of  

withdrawal that's the driving force behind  this cycle it is not the desire to get high

so now let's talk about the treatment  opportunities but first a note about  

the terms you may have heard medication assisted  treatment or mat this was very commonly used to  

describe these treatment options up until recently  lately we've been trying to use medications for  

opioid use disorder or moud as it's felt to be a  little less stigmatizing of language when we think  

about other chronic diseases we would never say  that hydroxyzine is medication-assisted treatment  

for anxiety or metoprolol is medication assisted  treatment for blood pressure so we're trying to  

use either pharmacotherapy or medications for  opioid use disorder you will see the term mat  

still used and in fact on the graph on the right  you'll see that this paper that we pulled this  

from used medication assisted treatment and  that's okay it's just more that we're trying  

to move towards using medication for opioid use  disorder there are three types of medications  

full agonist treatment with methadone this  can only be done in specialty opioid treatment  

programs or otps so this is not something that  we can use in primary care as a treatment option  

buprenorphine is a partial opioid agonist  that's often used in combination with naloxone  

the brand names you may have heard are Suboxone  or Zubsolv and then there's full antagonist  

treatment with naltrexone which is available  both in an oral tablet sometimes also used  

for treating alcohol use disorder or as  a shot with the brand name is Vivitrol  

the determination of which medication type  is based on the individual patient's needs  

as well as of course the  availability in the community  

it's important to note that psychosocial  therapy is also important however the  

evidence for this is less strong and all  recent guidelines are very clear that these  

medications save lives and should not be withheld  if behavioral treatment is not easily available  

or if the patients are simply not at a stage  where they're agreeable to behavioral treatment

in this graph on the right you'll see that  using these medications can return patients  

to a mortality ratio that's similar to that of  the general population there's very few tools  

that we have in primary care that are so powerful  in terms of decreasing a patient's risk of death

back in the year 2000 they they changed the rules  so that buprenorphine could be prescribed in a  

primary care setting when they first wrote  this law they set it up so that you had to  

get either an eight-hour training or a 24-hour  training for advanced practice practitioners  

practitioners in order to be able to  get this what we call the X-Waiver  

so it's a DEA X number that allows  you to prescribe you buprenorphine  

and recently in April of 2021 the Department of  Health and Human Services actually changed the law  

changed the requirements for the X-Waver and the  goal was to expand treatment with buprenorphine so  

you no longer have to do a specialty 8 or 24-hour  training in order to treat up to 30 patients you  

still do have to go on the SAMHSA website and  submit a Notice of Intent so there is one step  

you have to do in addition to getting your regular  DEA this allows you to treat up to 30 patients  

after that first year of treating these patients  if you desire to go up to more than 30 patients  

that's when you do have to take either the 8 hour  for physician or 24 hour for APPs certified course  

these are very commonly available  and one of the websites that has  

a lot of online courses available is the  Provider Clinical Support System or PCSS  

you can go on that website and they have a  schedule of trainings over here on the right  

of this slide you'll see a little more detail of  what i was talking about in the previous slide  

for how these medications work so again when  patients first start using they do experience  

the euphoria and again it's good to remember that  opioids are very powerful medications we of course  

use them in a prescribed fashion to help with  pain medicine and they work on those Mu receptors  

in the brain that are related to our reward system  so patients do feel good when they take them after  

even a few weeks of using opioids that's when  patients develop tolerance and physical dependence  

and that's the stage where patients actually  have to use the opioids to feel normal remember  

they're trying to avoid that really awful terrible  withdrawal feeling and so that's where they're not  

feeling the euphoria at this stage they're really  just trying to avoid that terrible withdrawal  

this is where the medications come in so  methadone and buprenorphine are opioid agonists  

methadone is a full opioid agonist  and buprenorphine is a partial agonist  

but they both work to help patients get into that  normal light blue area there that helps even them  

out it also prevents them from feeling so  worried and anxious and preoccupied about  

avoiding the withdrawal so oftentimes when we  start patients on this medicine they'll say  

it's a miracle I have my life back I no  longer am just so preoccupied with spending  

20 hours a day trying to figure out  how I'm gonna prevent the withdrawal  

feelings and this allows them to participate  in their life participate in their community

so this slide helps us understand the pathway of  treatment for opioid use disorder from a patient  

perspective the first stage is for a patient  to seek help they can go to their primary care  

office for this they can go to the emergency room  and they can certainly go to a treatment center  

at this stage you evaluate the patient  and see if they're appropriate for the  

medications to see if they have opioid use  disorder and would the medications help  

starting these medications is called induction  and again this can happen in a variety of settings  

many of the local emergency rooms have now  been trained in how to start these medicines  

and of course they can also happen at a treatment  agency sometimes in primary care we do this this  

the induction is very much up to a personal  clinician if they feel comfortable doing that  

the next stage is the treatment and stabilization  this happens at substance use disorder treatment  

centers and later on in the presentation we'll go  over in detail what the different levels of those  

are once a patient completes and graduates their  treatment program and this can take 3 to 6 to 9  

months to even a year that's when they are sort  of graduating and be going into the level of  

the medication maintenance this is that long-term  treatment and that's really where primary care  

comes in we are experts in the long-term treatment  of chronic diseases we do it for diabetes and high  

blood pressure and now we're hoping that we  can encourage you to also do it for opioid  

use disorder primary care can really help in  this this way because when we take patients who  

are stable and no longer need that high resource  level of the treatment and stabilization program  

that open up slots at those treatment programs  for them to be able to take more acute patients  

I do want to note that return to use or relapse  can happen at any time in this treatment process  

and that the rates are similar to any chronic  disease so just like you might have a patient  

who has high blood pressure who at some points  is doing really well they're watching their salt  

intake they're getting their regular physical  activity and their blood pressure is beautiful  

but then they might have other times where  perhaps they're eating some snacks more than they  

previously were or they've not been exercising  and their blood pressure gets high again  

relapse does not mean a failure of treatment  it just means that we have to be creative and  

think about what else can we do to help encourage  them to get back into that level of good control

I am going to talk a little bit about relapse in  a clinical setting we'll talk about this in more  

detail in one of our later presentations but I  know that this is a big barrier for primary care  

clinicians to feel comfortable doing this is  how do we manage relapse and I want to be very  

clear that these are some guidelines but this is  certainly not a prescriptive algorithm you really  

need to think about the specific patient scenario  and also your own personal comfort as a clinician  

in managing these to figure out what the exact  right steps are for your clinical setting

so for a patient who has an initial non-opioid  relapse or rare occasional non-opioid relapses  

over time there's a lot of options the the easiest  most logical first step is always to see a patient  

more often ideally about weekly and you can order  drug screens urine drug screens at each of these  

visits this helps patients get more support from  you and your office and it also helps them to know  

that you're kind of watching out for them we  always recommend increased psychosocial support so  

this can be attending recovery meetings more often  meeting with a peer or a sponsor or participating  

in individual mental health therapy one of the  great things that has come out of the COVID-19  

pandemic is that many recovery meetings are online  now and virtual and the ability to access the  

support has really expanded so there are Facebook  groups there are websites and blogs and many  

Narcotics Anonymous meetings that happen online  so this is something that all patients can access  

we also recommend doing some problem solving when  you're doing these more often visits so that you  

can talk with the patients about what potentially  triggered the relapse what's going on in their  

life that might be causing them to lose some of  that stability and how to avoid it in the future

for a first opioid-related relapse or  multiple non-opioid related relapse in a  

short period of time we would recommend all  of the above steps that we just discussed  

but in addition we would suggest at this point  that you refer the patient to a Credentialed  

Alcohol and Substance Abuse Counselor we often  shorten that to CASAC you may also can consider  

additional urine drug screens in between visits  so even if you're not having the patient come  

in for a clinician visit you might have them  come in and just drop off a urine in between  

and then certainly depending on what the if you're  able to get an evaluation from a CASAC back they  

may recommend a higher level of care you also  can certainly say I don't feel comfortable I  

think this patient needs a higher level of care  we do strongly suggest that if you are going to  

do this work that you have contact information for  the providers from local substance use disorder  

treatment organizations available and that you  reach out to them to get names and direct numbers  

so that you're able to expedite  the referrals in these settings

and lastly if patients do not comply with these  above recommendations or they're continuing to  

just struggle despite your best work of seeing  them you know more frequently there are still  

options so one is you can give a patient a time  frame by which you are going to ask them to comply  

so you could say something like 2 to 4 weeks or  more or less after which no further prescriptions  

will be written I do want to kind of drive  home that while you can certainly stop writing  

a prescription without a taper in this scenario  from a harm reduction perspective it's best for  

patients to continue their buprenorphine meeting  more frequently with the pharmacotherapy provider  

doing more urine drug screens until  they engage in a higher level of care  

this again is up to clinician comfort and the  patient scenario but we do recommend that if at  

all possible you continue the medications  we know that these medications save lives  

you can see patients more often than weekly  this is pretty hard to do in a typical primary  

care setting and so if you're going to see a  patient every day or every other day this can  

be done in collaboration with nursing visits so  it doesn't need to be the clinician themselves  

just having some more frequent contact is  useful and then another option that's always  

available is that you can decrease the dose of  buprenorphine so this is sort of an in between  

the stopping the prescription and the continuing  it from a harm reduction is to kind of compromise  

with the patient to have a lower dose until they  are able to engage in that higher level of care

from here I'm going to hand it over  to Michele Lawrence who's going to  

talk more about those levels of care of treatment

thank you Holly as you can see in this diagram  there are a lot of different levels of care and  

this can be confusing as you're trying to  figure out where to connect your patient  

but essentially what I'm going to talk about is  there's really the harm reduction phase in the  

community there's prevention there's several  levels of treatment and as Dr Russell just  

mentioned at the tail end there's a really  important component around recovery support  

so first let's start with the harm reduction the  harm reduction is probably the most important  

component of substance use disorder treatment at  this particular point in the United States we have  

over 19 percent of americans who have used  illicit drugs at least once in their lifetime  

there are 32 million people who have used illicit  drugs in the last 30 days and there are 8 million  

who have developed a substance use disorder  including 2 million with an opioid use disorder  

so there is a lot of drug use that is going on and  one of the challenges right now is that the drug  

supply is increasingly tainted with substances  like fentanyl and Xylazine which people may not  

know are included in their drug supply and may  cause overdose or even death and so harm reduction  

is a really critical component and having harm  reduction strategies like naloxone available in  

healthcare settings schools EMS community centers  and even homes is really critical to saving lives  

the second component is really prevention services  and more of these are emerging all the time  

this really helps folks to understand from a  parenting perspective maybe awareness of the  

addictive nature of prescription opioids for  the children who may have an injury in school  

or early in life so they can help counsel them  about the use of opioids awareness also about  

intergenerational trauma and how limited access  to mental health can create the conditions that  

result in substance use disorder so really more  and more awareness and education can help with  

preventing the conditions that result in substance  use disorder as we get into the treatment cycle  

detoxification is a very short period of medically  supervised withdrawal primarily from alcohol  

and you may have a patient who's using alcohol and  another substance but they need to go through the  

detoxification period first that's intended to  be with the support of physicians in you know  

an emergency department or hospital setting as Dr  Russell mentioned this is a very scary component  

for patients so we want to make sure that they are  feeling good as they're going through this period  

and we can immediately connect them with the next  phase of their treatment which may be inpatient  

or one of the other ones that we've  mentioned so inpatient is really for  

a small group of patients who may have  multiple substance use disorders or mental  

health needs or maybe just need a more structured  environment in which they can begin to engage in  

the treatment for their substance use disorder  so this is really a very resource intensive  

period that helps these patients begin to engage  in a way they may not have been able to before  

not everyone needs to go through detoxification on  the inpatient setting or the residential treatment  

they may be able to go right to outpatient but let  me just mention residential for a minute as well  

so residential treatment may be appropriate for a  larger group of patients who don't need inpatient  

or maybe are coming off of inpatient and may  not be able to go home during their initial  

treatment phase because their home is a place  of substance use or trauma or they may in fact  

be homeless and they need to have some sort of  place to receive this treatment but they don't  

need all the resources of an inpatient setting  and then we get to the outpatient treatment phase  

this is where most patients are able to  accomplish their treatment it can be an  

alternative to residential or inpatient  or it might be part of the continuum there  

really within outpatient you can see there's an  intensive outpatient program and that may end up  

being a full day program that can last for several  months but more and more we're seeing patients  

ask for some level of outpatient care that allows  them to maintain their responsibilities with their  

family and their job and so to the extent that  communities can develop these shorter outpatient  

programs that allow the patient to remain  integrated into the community and their family  

that also helps with their recovery finally we  get to the recovery support services and this is  

a wide range of programs the goal of these is to  support patients in sustaining the recovery this  

is really the longest part of the journey this is  what they will be going through for the rest of  

their life and we really need to help patients  in this phase to reconnect with treatment when  

they need to so it's not like we're discharging  them and they are never going to need the rest  

of the treatment that's shown here they may loop  back into this treatment cycle at some point in  

their life and that's completely okay so some of  the types of services that you see in this phase  

may be residential housing so again for folks  that may not have stable housing or may need to  

you know have additional social supports as they  are reintegrating into the community residential  

housing could be appropriate most patients  will be just fine working with their primary  

care provider as Dr Russell mentioned to just  maintain their medication through their treatment  

and just continue to check in with their primary  care provider that they are in a stable place  

and that they are sustaining their recovery  it's also really important to have social  

and health-based lifestyle gatherings that do  not involve substances so there are a lot of  

organizations emerging that  are community-based that are

bringing in folks who have lived  experience with substance use disorder  

and are creating environments particularly  in rural communities where folks can gather  

for holidays for special events just even on  a weekly basis and connect with other people  

in a way that doesn't involve substances

okay this shows within the Southern Tier of New  York specifically Allegany and Steuben county  

as an example some of the types of services  that are available and where they're located  

and as I noted these are continuing to expand  all the time so in the end of 2021 this is the  

services that are available but continue to  look for more services that will continue to  

be available and I want to just point out as Dr  Russell mentioned that the emergency departments  

at St James and Jones Memorial are both providing  induction services and that is really a great  

opportunity to engage patients in treatment if  patients are not being screened or identified in  

the community they can be screened and identified  in the emergency department and engaged in this  

treatment at whatever stage is appropriate for  them we've got some really great partners through  

ACASA and Casa Trinity two of our main treatment  organizations that provide as you can see here a  

broad range of services and then there are  several other community-based organizations  

that have developed specific services in  different areas so really we are developing a rich  

layer of services and more and more will be  added on to this over time next slide please

this is some information about how to connect  with both ACASA and Casa Trinity the two main  

treatment organizations and as I mentioned  they do have a very broad range of services and  

they both have peers who can connect with patients  wherever they may be entering the system whether  

that is at a primary care office an emergency  department a community-based organization  

so always feel free to reach out to them  and engage their peer services next slide

so what are these peers peers are super important  to engaging patients in recovery and treatment  

as I mentioned they can interact at every level of  care and they are folks who have lived experience  

in substance use disorder and so they can really  relate to folks who are coming in they know what  

that concern is about withdrawal they know  what the concerns are about trauma about  

how do I begin to have a social network if my  old social network is all using drugs so they're  

really a valuable resource in helping patients  and they can help them throughout this journey  

they're working generally and and there are peers  specifically in the treatment organizations but  

we have care managers who also connect with  the peers at several points along the way  

so in the emergency department there are  Behavioral Health Assessment Officers they  

have a very good relationship with the peers and  the Behavioral Health Assessment Officers begin to  

engage patients as they come into the emergency  department so that these patients are not left  

sitting alone in the emergency department  concerned about going through withdrawal  

they're immediately engaged and begin the  treatment process likewise the peers can hand off  

patients to a Behavioral Health Care Manager who's  embedded in a primary care practice and so really  

what we've done here is help the patients have a  companion who's walking with them on this journey  

and that is really important  to sustaining recovery because  

that human connection is really what's missing  in a lot of folks lives the peer can reach  

out at any point in time you may have been in  recovery for 5 years and the peer can re-engage  

an individual and help them with whatever  challenges they're going through next slide

this lists various organizations throughout the  Southern Tier of New York that provide those  

recovery support services that I mentioned and  as I said before these are evolving all the time  

so look for more but we wanted to give you some  initial resources for those of you that may be in  

other communities look for some of these groups  are national but you can also look for similar  

types of groups they may be available through  your treatment organizations through faith-based  

organizations through local community-based  organizations or health departments but there is  

a rich development of these kinds of services in  communities and the Recovery Center of Excellence  

if you don't have these kinds of services can  begin to support you in developing these in your  

community and connecting you to the resources  that may be very helpful to you next slide

and with that we've got some references and it  concludes our talk for today please feel free  

to reach out to the Recovery Center of Excellence  on our website if you have questions or concerns  

or need some additional support in doing this in  your community we have many additional topics that  

are going to be coming out related to substance  use disorder there's a list of them here but feel  

free to reach out if there are topics that you  feel are also important that we haven't included  

and we have our contact information here so  you can follow us on Twitter we're constantly  

pushing out information but the Technical  Assistance Center is the place to reach out  

if you need some help in bringing these kinds of  programs into your community we have all kinds  

of resources there that can help you in a very  practical way to bring this kind of resource  

into your community and this will help us to  create healthier communities going forward  

thank you so much for your attendance today  and we look forward to engaging with you